Troubles temporo-mandibulaires

Gestion des douleurs chroniques de la mâchoire à Paris 16

Prise en charge par Charbel Kortbawi, ostéopathe à Paris 16, au Cabinet Victor Hugo — 7 rue Georges Ville (75116).

Comprendre les douleurs chroniques de la mâchoire

Définition et épidémiologie

Les douleurs chroniques de l'articulation temporo-mandibulaires (ATM) sont la deuxième cause des douleurs musculosquelettiques chroniques les plus fréquentes après les douleurs lombaires, affectant 6 à 9 % des adultes dans le monde. Elles se manifestent par des douleurs au niveau de la mâchoire et des structures associées, ainsi que par des symptômes comme des maux de tête, des douleurs auriculaires, des bruits ou crépitements dans l'articulation temporo-mandibulaire et une altération de la fonction mandibulaire. La douleur chronique est définie par une douleur présente depuis plus de 3 mois.

Quelles sont les causes ?

• Dysfonction temporo-mandibulaire (luxation discale, arthrose)
• Syndrome myofascial (bruxisme, serrement) : sur-utilisation musculaire créant des points gâchettes douloureux
• Traumatismes directs ou répétés (chirurgie dentaire prolongée, choc cervical ou facial)
• Affections inflammatoires systémiques (polyarthrite, spondylarthrite) pouvant toucher l'ATM

Ces agressions maintenues entraînent une sensibilisation centrale : le système nerveux abaisse son seuil nociceptif et amplifie chaque stimulus. À ce socle biologique s'ajoutent les facteurs psychologiques et sociaux : stress, anxiété, dépression, surcharge de travail, sommeil perturbé ou manque de soutien social.

Symptômes des douleurs de la mâchoire

• Douleurs en avant de l'oreille
• Douleurs au niveau de la mâchoire
• Douleurs au niveau des muscles masticateurs
• Maux de tête
• Bruits dans l'articulation (claquement, crissements)
• Limitation d'ouverture de bouche
• Acouphènes

SADAM et DC/TMD : terminologie et classification

Trois termes coexistent dans la littérature pour désigner ces troubles. En France, on parle historiquement de SADAM (Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l'Appareil Manducateur). À l'international, le terme reconnu est TMD (Temporomandibular Disorders). Le sigle ATM ou TMJ désigne uniquement l'articulation elle-même, pas la pathologie. Ces mots recouvrent la même réalité clinique.

Le cadre diagnostique de référence est le DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), publié en 2014 par un consortium international dirigé par Schiffman et Ohrbach. Il classe les troubles en trois grandes catégories :

• Troubles musculaires — douleurs myofasciales des muscles masticateurs (masséters, temporal, ptérygoïdiens), déclenchées par la palpation ou la contraction. C'est la présentation la plus fréquente en cabinet d'ostéopathie.
• Troubles intra-articulaires — luxations discales avec ou sans réduction, arthralgie, arthrose de l'ATM. Signes évocateurs : craquement, ressaut, blocage transitoire.
• Troubles mixtes — association des deux tableaux précédents chez un même patient.

Le DC/TMD complète cet axe clinique par un second axe qui évalue les composantes psychologiques (anxiété, dépression, catastrophisme), dans la lignée du cadre biopsychosocial retenu par les recommandations BMJ 2023.

Signes cliniques clés et signaux d'alarme

Certains signes orientent vers une dysfonction ATM et permettent de calibrer la prise en charge :

• Douleur préauriculaire — localisée juste en avant du tragus, aggravée par la mastication ou l'ouverture forcée.
• Limitation d'ouverture buccale — un seuil de 40 mm d'interstice inter-incisif est retenu par le DC/TMD comme référence internationale. En dessous, on parle de restriction d'ouverture.
• Bruits articulaires — craquement (souvent associé à un déplacement discal réductible), crépitation (plutôt en faveur d'une composante arthrosique).
• Blocage bouche ouverte ou bouche fermée — épisodes brefs ou durables, à distinguer d'une simple raideur matinale.
• Douleurs référées — otalgie sans anomalie ORL, céphalée temporale, cervicalgie haute, sensation d'oreille bouchée.

Certains éléments justifient un avis médical avant toute prise en charge manuelle : blocage complet et brutal en ouverture, dysphagie associée, perte de poids inexpliquée, fièvre, antécédent de cancer ORL. Ces situations sortent du champ ostéopathique et doivent être orientées vers un médecin.

Mâchoire, cervicales et céphalées : la chaîne dysfonctionnelle

Les patients présentant un SADAM rapportent très souvent des douleurs cervicales hautes et des céphalées associées. Ce n'est pas une coïncidence : c'est la traduction d'une convergence neuro-anatomique précise.

Les afférences sensorielles du nerf trijumeau (qui innerve la mâchoire, la face et une partie du crâne) et celles des racines cervicales C1, C2 et C3 convergent sur un même relais dans le tronc cérébral : le noyau trigémino-cervical. Cette convergence a été décrite anatomiquement par Bogduk en 1992 et sert de base neurophysiologique au concept de céphalée cervicogénique.

Sur le plan clinique, Fernández-de-las-Peñas et son équipe ont montré en 2010 que les patientes atteintes de SADAM myofascial présentent des points gâchettes actifs à la fois dans les muscles masticateurs (temporal, masséter) et dans les muscles cervicaux hauts (trapèze supérieur, sterno-cléido-mastoïdien, sous-occipitaux). Les zones de douleur référée de ces points recouvrent précisément les régions où le patient ressent ses maux de tête.

Conséquence pratique : traiter uniquement la mâchoire chez un patient présentant aussi des tensions cervicales revient à ne prendre en charge qu'une partie du système. L'approche ostéopathique s'attache à évaluer et libérer la chaîne cervico-céphalique dans son ensemble, ce qui explique pourquoi une amélioration mandibulaire s'accompagne fréquemment d'une réduction des céphalées et de la sensation d'oreille bouchée.

Traitement des douleurs chroniques de la mâchoire

Les dernières recommandations publiées dans le BMJ (British Medical Journal) en décembre 2023

Fortes recommandations en faveur :

• Thérapie comportementale et cognitive (TCC)
• Mobilisations passives de l'articulation
• Exercices de posture
• Exercices et étirements des muscles de l'articulation ATM
• Traitements des points gâchettes (trigger points therapy)
• Soins habituels

Recommandations en faveur sous conditions :

• Manipulation
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens + TCC
• Acupuncture
• Exercices + mobilisations de l'articulation

Traitement par ostéopathie et thérapie manuelle à Paris 16

Cette prise en charge s'inscrit dans notre approche globale de la douleur chronique musculo-squelettique.

Efficacité scientifiquement prouvée du traitement ostéopathique

L'ostéopathie et la thérapie manuelle sont des approches qui ont scientifiquement démontré leur efficacité dans la prise en charge des douleurs chroniques de la mâchoire, et ont montré une réduction significative de la douleur et une amélioration de la qualité de vie des patients. Les techniques ostéopathiques incluent des techniques manuelles spécifiques et sans danger pour relâcher les muscles de l'articulation temporo-mandibulaire, mais aussi du cou.

Mr Charbel Jean Kortbawi DO, MSc, ostéopathe spécialisé dans la gestion de la douleur, prend en charge dans son cabinet situé à Paris 16, les douleurs aiguës et chroniques de l'articulation temporo-mandibulaire.

Ostéopathe, dentiste, orthodontiste : qui fait quoi ?

Les recommandations BMJ 2023 pour le SADAM insistent sur une prise en charge multimodale et coordonnée. Chaque professionnel intervient sur une composante distincte du problème :

• Le dentiste — évalue l'occlusion, dépiste les foyers infectieux, prescrit une gouttière occlusale de désengrènement (utile en cas de bruxisme confirmé), traite les caries et parodontopathies qui peuvent entretenir la douleur.
• L'orthodontiste — intervient si la dysfonction est structurellement liée à une malocclusion sévère (classe II importante, béance antérieure, décalage transversal), généralement après avis dentaire préalable.
• L'ostéopathe — traite la composante musculaire (tensions des masséters, temporal, ptérygoïdiens), la mobilité fonctionnelle de l'ATM et la chaîne cervicale associée. Il intègre l'éducation à la douleur et le conseil postural.
• Le psychologue (TCC) — indiqué quand le stress, l'anxiété ou le catastrophisme entretiennent le bruxisme et la douleur ; recommandation forte de la BMJ 2023.

Ces approches ne s'opposent pas. Elles sont d'autant plus efficaces qu'elles se coordonnent, et une prise en charge isolée sur une seule dimension ignore souvent ce qui entretient la douleur au long cours. La question ostéopathe ou kinésithérapeute se pose fréquemment dans les tableaux chroniques : les deux professions traitent des dimensions distinctes du problème.