Douleur sacro-iliaque : quand le mal de dos vient de l'articulation du bassin

Par Charbel Kortbawi DO, MSc.

Une douleur d'un seul côté, dans la fesse ou le bas du dos, qui peut se manifester en se relevant d'une chaise, parfois aussi en position assise ou debout prolongée. Elle descend parfois dans la cuisse, voire plus bas, ce qui peut la faire confondre avec une sciatique. Dans certains cas, la source se trouve dans l'articulation sacro-iliaque, qui relie le sacrum à l'os iliaque du bassin.

Voici ce que disent les publications médicales actuelles sur cette douleur, et la place que l'ostéopathie peut y prendre.

Qu'est-ce que la douleur sacro-iliaque ?

Les deux articulations sacro-iliaques relient le sacrum aux os iliaques. Elles bougent très peu, de l'ordre de 2 degrés dans chacun des trois plans selon une revue de la littérature. Selon le modèle que décrit cette revue, leur stabilité repose sur la forme des surfaces articulaires, sur des ligaments très puissants et sur la tension des muscles et des fascias qui les entourent.

Ces ligaments semblent capables de transmettre la douleur : une étude anatomique sur cinq cadavres humains sans antécédent de douleur sacro-iliaque a retrouvé, dans le ligament sacro-iliaque antérieur et le ligament interosseux, des fibres nerveuses contenant des neuropeptides associés à la douleur (CGRP et substance P). Le consensus international de 2025 parle de douleur du complexe sacro-iliaque, articulation et ligaments compris. Il estime qu'elle explique environ 15 à 30 % des douleurs lombaires chroniques non radiculaires situées principalement sous L5, chez des patients bien sélectionnés.

Trois expressions circulent : dysfonction sacro-iliaque, blocage sacro-iliaque et sacro-iliite. Les deux premières désignent, dans le langage courant, une douleur dite mécanique, liée aux mouvements et aux charges, sans que le mécanisme précis soit établi : « blocage » est d'ailleurs une image que les mesures ne confirment pas (voir plus bas). La sacro-iliite désigne une inflammation de l'articulation, qui peut accompagner une maladie rhumatismale inflammatoire : c'est une autre situation, abordée plus bas.

Sacro-iliaque bloquée ou bassin décalé : ce que montre la recherche

L'idée d'un bassin décalé ou d'une sacro-iliaque bloquée est très répandue, mais les données disponibles ne permettent pas de la confirmer. Pour la plupart des tests de mobilité pratiqués à la palpation, l'accord entre examinateurs est faible à passable, avec des intervalles de confiance larges (revue systématique de 2020, 3 études de qualité suffisante sur 12). Une étude de 1998 chez 10 patients, avec mesure radiologique avant et après, a montré qu'une manipulation normalisait des tests cliniques de la sacro-iliaque sans changer la position du sacrum par rapport à l'os iliaque, ce que rappellent les recommandations européennes de 2008. Ses auteurs précisent que leurs résultats ne permettent ni de prouver ni d'exclure un bénéfice clinique, et proposent d'étudier plutôt la réponse des tissus mous.

Ces données ne soutiennent donc pas l'idée qu'une manipulation remette un os en place : les essais cliniques évaluent plutôt son effet sur la douleur et la fonction.

Quels sont les symptômes ?

La douleur siège le plus souvent dans la fesse, puis dans le bas du dos, et parfois dans l'aine : dans une série rétrospective de 50 patients soulagés par une infiltration de la sacro-iliaque, 94 % la ressentaient dans la fesse, 72 % dans le bas du dos et 14 % dans l'aine. La moitié (25 patients sur 50) avait aussi mal dans la jambe, dont 14 patients (28 % de l'ensemble) sous le genou. Cela peut ressembler à une sciatique (voir nos diagnostics différentiels de la sciatique).

Dans une autre étude, menée chez 81 patients adressés pour une lombalgie chronique, la douleur sacro-iliaque confirmée par infiltration était associée à une douleur d'un seul côté, à une douleur en se relevant d'une position assise (signe aussi lié à la douleur d'origine discale) et à au moins trois tests de provocation positifs. Pouvoir montrer du doigt un point précis près de l'épine iliaque postéro-supérieure, la saillie osseuse à l'arrière du bassin, oriente aussi vers la sacro-iliaque. Aucun de ces signes ne suffit seul à poser le diagnostic.

Quelles sont les causes ?

Aucune cause unique n'est établie, et l'essentiel des données est observationnel.

• Grossesse et post-partum. Environ 20 % des femmes enceintes ont une douleur de la ceinture pelvienne, qui inclut la sacro-iliaque et la symphyse pubienne (recommandations européennes de 2008). Dans une cohorte danoise de femmes ayant une douleur pelvienne quotidienne confirmée à l'examen (syndromes sacro-iliaques, de la ceinture pelvienne ou de la symphyse pubienne), 62,5 % n'avaient plus de douleur dans le mois suivant l'accouchement et 8,6 % en avaient encore deux ans plus tard. Le pronostic était moins bon en cas de douleur aux trois articulations du bassin (21 % encore douloureuses à deux ans). Voir notre page sur l'ostéopathie de la femme enceinte.
• Traumatisme et surcharge. Dans une série de 54 patients dont la sacro-iliaque était confirmée par infiltration, 44 % rapportaient un traumatisme (accident de la route, chute sur les fesses), 21 % une surcharge cumulative et 35 % aucun déclencheur. Chez les sportifs, les charges répétées et asymétriques sont souvent évoquées, un lien proposé plutôt que démontré.
• Chirurgie lombaire. Après une fusion lombaire, la sacro-iliaque est une source possible de douleur persistante : une revue systématique de 12 études observationnelles, de qualité faible à modérée et très hétérogènes, rapporte une incidence regroupée de 15,8 %, plus élevée quand la fusion atteint le sacrum. Ces chiffres ne prouvent pas que la chirurgie en soit la cause.

L'imagerie n'explique pas à elle seule la douleur : sur 373 scanners du bassin de personnes sans antécédent de douleur lombaire ni pelvienne, 65,1 % montraient une dégénérescence de la sacro-iliaque (importante dans 30,5 % des cas), et jusqu'à 91 % chez les personnes les plus âgées.

Comment fait-on le diagnostic ?

Il n'existe pas de test unique. Le diagnostic repose sur l'histoire de la douleur, sur une batterie de tests de provocation (distraction, compression, poussée de la cuisse, test de Gaenslen, poussée sacrée) et sur la recherche d'autres causes. Aucun de ces tests, pris isolément, n'est à la fois informatif quand il est positif et quand il est négatif (revue systématique de 2023) : on les combine donc, le plus souvent en exigeant au moins trois tests positifs. Avec une prévalence supposée de 20 %, la probabilité d'une douleur sacro-iliaque passe à environ 35 % si la batterie est positive et à environ 8 % si elle est négative (méta-analyse de 2021 portant sur 5 études, certitude des preuves jugée très faible). Ces tests servent donc surtout à écarter la sacro-iliaque : une batterie positive ne suffit pas à la confirmer.

L'infiltration anesthésique contrôlée de l'articulation (deux blocs successifs) reste la référence, mais un bloc unique est imparfait. Dans une série de 54 patients présélectionnés, 19 ont répondu à un premier bloc et seuls 10 ont été confirmés par un second, et une revue systématique de 2012 estime à environ 20 % le taux de faux positifs d'un bloc unique. L'examen s'appuie donc sur l'ensemble du tableau et cherche à distinguer la sacro-iliaque d'une hernie discale avec sciatique, d'une douleur des articulations postérieures lombaires, d'une atteinte de la hanche ou d'un syndrome du piriforme. Le diagnostic médical relève du médecin : l'ostéopathe réalise une évaluation clinique pour décider s'il peut intervenir et vous oriente vers un médecin si nécessaire, qui jugera de l'intérêt d'un avis spécialisé ou d'une imagerie.

Douleur mécanique ou sacro-iliite inflammatoire : ne pas les confondre

La sacro-iliite est une inflammation de l'articulation, qui peut accompagner une spondyloarthrite axiale et relève d'un rhumatologue. La spondyloarthrite axiale concerne environ 1 à 5 % des personnes qui consultent pour un mal de dos chronique (plus de 3 mois) : de 0,7 % à 5,3 % selon les critères dans une étude britannique en médecine générale, environ 5 % selon une revue de 2020.

Une origine inflammatoire est évoquée devant un début avant 40 ans, une installation progressive, une douleur nocturne, une amélioration par l'exercice et l'absence d'amélioration au repos. Ces cinq critères ont été validés chez des patients ayant un mal de dos chronique, suivis par des rhumatologues : en réunir au moins quatre correspondait au jugement du rhumatologue (mal de dos de type inflammatoire) avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 72 % dans une cohorte de 648 patients. Ils orientent vers un avis rhumatologique, ils ne permettent pas de poser un diagnostic, et ne pas réunir quatre critères n'exclut pas une origine inflammatoire : au moindre doute, parlez-en à votre médecin. Le NICE britannique conseille cet avis lorsque le mal de dos a débuté avant 45 ans et dure depuis plus de 3 mois, avec au moins 4 critères sur une liste de 9 (par exemple un réveil dans la seconde moitié de la nuit ou une amélioration sous anti-inflammatoires en 48 heures).

L'IRM n'est pas décisive à elle seule : dans une étude, 23 % de volontaires sains et 4 femmes sur 7 ayant un mal de dos du post-partum présentaient à l'IRM les signes qui définissent la sacro-iliite selon l'ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society).

Le rôle de la thérapie manuelle et de l'ostéopathie

Pour la douleur sacro-iliaque, les recommandations spécialisées placent en général les soins non invasifs avant les infiltrations, la radiofréquence ou la chirurgie, sans être unanimes sur le caractère obligatoire de cette étape. Le consensus international de 2025 précise que les preuves en faveur de ces soins sont limitées et surtout indirectes, extrapolées de la lombalgie. L'American Society of Pain and Neuroscience (2024) demande que les soins conservateurs soient bien conduits avant toute infiltration ou chirurgie.

Pour le mal de dos en général, la Haute Autorité de Santé (2019) fait de l'activité physique le traitement principal. Elle classe les techniques manuelles (manipulations, mobilisations) parmi les options « possibles » (grade B, deuxième intention), à condition qu'elles s'inscrivent dans une combinaison de traitements incluant des exercices supervisés ; ses recommandations s'adressent à l'ensemble des professionnels qui prennent en charge la lombalgie, dont les ostéopathes, sans évaluer l'ostéopathie en tant que discipline. L'American College of Physicians (2017) cite la manipulation vertébrale parmi les traitements non médicamenteux à choisir en premier (preuves de faible qualité pour celle-ci). L'OMS (2023) indique qu'elle peut être proposée dans la lombalgie chronique primaire, par des professionnels formés et habilités (recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité). Le NICE britannique suggère de la considérer avec l'exercice. Ces textes portent sur la lombalgie en général, pas sur la sacro-iliaque.

Pour la manipulation de la sacro-iliaque elle-même, les recommandations restent réservées : le consensus de 2025 juge insuffisantes les preuves d'efficacité du traitement chiropratique (grade I), et les recommandations européennes de 2008 sur la douleur de la ceinture pelvienne, dont l'analyse des traitements portait sur la grossesse et le post-partum, ne trouvaient aucun essai contrôlé de manipulation ni de mobilisation, tout en admettant qu'on puisse les essayer sur quelques séances pour voir si elles soulagent.

Les essais, eux, sont favorables mais limités. Dans un petit essai randomisé néerlandais (51 patients ayant une douleur sacro-iliaque avec douleur dans la jambe), un résultat favorable (soulagement complet ou douleur moyenne moindre qu'au départ) a été obtenu à 6 ou 12 semaines chez 72 % des patients après deux séances de manipulation, contre 20 % avec un programme d'exercices guidé et 50 % avec une infiltration de corticoïde (15 à 18 patients par groupe) : mieux que les exercices, sans différence significative avec l'infiltration. Une revue systématique de 2024 (16 essais, dont 11 regroupés pour la douleur et 8 pour l'incapacité, le comparateur étant presque toujours un programme d'exercices) a retrouvé une amélioration significative de l'incapacité fonctionnelle, mais pas de réduction significative de la douleur, l'intervalle de confiance incluant zéro : l'effet sur la douleur reste incertain. Ses auteurs jugent la certitude des preuves faible pour l'incapacité et très faible pour la douleur, avec une forte hétérogénéité entre les essais. Ils estiment que la thérapie manuelle semble être une option conservatrice viable, à confirmer par des essais de meilleure qualité.

Dans un autre petit essai randomisé iranien (51 patients, sans groupe témoin), l'avantage semble changer avec le temps : à 6 semaines, la manipulation donnait de meilleurs résultats que les exercices seuls ; à 12 semaines, c'étaient les exercices ; à 24 semaines, les trois groupes (manipulation, exercices, association des deux) étaient améliorés sans différence significative entre eux.

La consultation ostéopathique combine un examen qui recherche les signes d'alerte et oriente vers un médecin si nécessaire, un travail manuel sur la sacro-iliaque, le bassin, la région lombaire et les muscles fessiers, puis des conseils d'activité et des exercices adaptés. Comme les essais propres à la sacro-iliaque sont peu nombreux et de courte durée (suivi moyen de 6 semaines), il est cohérent d'intégrer le geste manuel à ce programme global plutôt que de le proposer seul. Pour la douleur sacro-iliaque, les essais portent sur des manipulations et mobilisations réalisées par différents professionnels, et non sur l'ostéopathie en tant que telle ; seules les études menées pendant et après la grossesse évaluent explicitement l'ostéopathie. Ces données ne concernent pas les techniques dites viscérales ou crâniennes.

Pendant et après la grossesse, une méta-analyse de 2017 sur 8 essais d'ostéopathie (dont 5 mémoires non publiés) dans la lombalgie conclut à un bénéfice possible sur la douleur, face surtout à l'absence de traitement ou aux soins usuels. Les auteurs jugent la preuve de qualité modérée pendant la grossesse (résultats très variables d'un essai à l'autre) et faible après l'accouchement. Dans le plus grand essai (400 femmes), l'ostéopathie et un traitement placebo (appareil à ultrasons réglé pour n'émettre aucune onde) ont tous deux limité l'aggravation de la douleur par rapport aux soins usuels seuls, sans différence significative entre eux.

Exercices, ceinture de maintien et conseils pratiques

L'exercice compte le plus grand nombre d'essais, surtout pendant la grossesse, avec un niveau de preuve faible à modéré : la revue Cochrane de 2015, menée chez des femmes enceintes, a trouvé qu'un programme de 8 à 12 semaines réduisait le nombre de femmes déclarant une douleur lombaire et pelvienne combinée (4 essais regroupés, résultats très variables), sans différence pour la douleur pelvienne seule (2 essais d'exercices en groupe), et après l'accouchement, un essai de 81 femmes a donné de meilleurs résultats avec des exercices stabilisateurs supervisés qu'avec une kinésithérapie sans exercices spécifiques. Hors grossesse, le consensus de 2025 juge la preuve indirecte (grade C, certitude faible).

Une ceinture de maintien pelvienne peut être essayée sur de courtes périodes pour voir si elle soulage, sans preuve en faveur d'un usage comme traitement isolé (recommandations européennes de 2008). Nous n'avons trouvé aucun essai contrôlé testant une position de sommeil ou une posture assise pour la douleur sacro-iliaque : les conseils habituels relèvent de l'expérience clinique. Ils consistent à fractionner les positions assises prolongées, à rester actif et à chercher pour la nuit la position qui réduit la douleur, par exemple sur le côté avec un coussin entre les genoux.

Infiltrations, radiofréquence et chirurgie

Lorsque les soins conservateurs ne suffisent pas, des infiltrations de corticoïde, la radiofréquence des nerfs de l'articulation ou, en dernier recours, la fusion chirurgicale sont envisagées. Leurs niveaux de preuve sont inégaux et les experts divergent. Le consensus de 2025 estime que les infiltrations de corticoïde peuvent soulager au moins 4 semaines chez des patients bien sélectionnés, sur un petit nombre d'essais (grade C, certitude faible), et classe en grade B l'efficacité de la radiofréquence pour un soulagement d'au moins 3 mois (certitude modérée à élevée), alors que les recommandations du BMJ (2025), élaborées pour les douleurs chroniques du rachis, sacro-iliaque comprise, déconseillent fortement la radiofréquence et les infiltrations ciblant les articulations. Pour la fusion mini-invasive, deux essais ouverts sont favorables, mais le seul essai avec chirurgie simulée (63 patients) ne montre pas de supériorité ; le consensus ne la propose qu'en dernier recours. Ces options se discutent avec le médecin qui les propose.

Quand consulter un médecin avant tout traitement manuel

La Haute Autorité de Santé rappelle qu'un diagnostic médical doit précéder toute prise en charge non médicamenteuse d'une lombalgie, et que la recherche des signes d'alerte doit rester présente à chaque étape. Pour une douleur récente, inhabituelle, qui s'aggrave ou qui ne s'améliore pas en 4 à 6 semaines, consultez votre médecin. Certains signes imposent en outre un avis médical, parfois en urgence.

• Douleur lombo-fessière intense d'un seul côté, avec ou sans fièvre. L'arthrite infectieuse de la sacro-iliaque est rare, mais elle est souvent diagnostiquée tard : dans une série française de 39 adultes, le délai moyen était de 43 jours, et environ 4 patients sur 10 seulement avaient de la fièvre : son absence n'exclut donc pas cette cause.
• Troubles urinaires ou intestinaux, perte de sensibilité du périnée, faiblesse d'une jambe : consultez sans attendre aux urgences. Le syndrome de la queue de cheval est rare (moins de 0,3 % des consultations pour lombalgie selon une revue systématique), mais c'est une urgence chirurgicale.
• Traumatisme important, ou douleur chez une personne âgée ostéoporotique, même sans chute. Une fracture du sacrum peut survenir après un choc minime ou sans traumatisme : dans une série hospitalière de 56 patients (80 ans en moyenne), 32 % n'avaient pas eu de traumatisme, et la radiographie ne détectait la fracture que dans 2 % des cas contre 93 % pour l'IRM.
• Antécédent de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne qui s'aggrave au repos. L'antécédent de cancer est le signe d'alerte qui augmente le plus la probabilité d'une tumeur vertébrale : environ 7 % en soins primaires et jusqu'à 33 % aux urgences selon une revue du BMJ. La perte de poids inexpliquée et la douleur nocturne sont peu spécifiques prises isolément, mais par prudence, chacun de ces signes justifie un avis médical.
• Tableau évoquant une origine inflammatoire (début avant 40 ans, douleur nocturne, amélioration par l'activité), qui relève d'un avis rhumatologique.

À retenir

• La douleur sacro-iliaque est le plus souvent décrite comme mécanique (articulation du bassin et ligaments), à distinguer d'une sacro-iliite inflammatoire ou d'une cause plus rare qui relèvent d'un avis médical. Elle expliquerait environ 15 à 30 % des douleurs lombaires chroniques non radiculaires situées principalement sous L5, chez des patients bien sélectionnés.
• Aucun test ne suffit : le diagnostic associe l'histoire de la douleur, une batterie de tests de provocation et la recherche d'autres causes.
• L'articulation bouge très peu et rien ne montre qu'une manipulation la remet en place : le traitement manuel vise la douleur et la fonction.
• Pour la sacro-iliaque, les recommandations spécialisées placent en général les soins non invasifs en premier, sur des preuves limitées, et le consensus de 2025 juge insuffisantes les preuves d'efficacité du traitement chiropratique.
• Pour le mal de dos en général, la HAS classe les techniques manuelles parmi les options possibles en deuxième intention (grade B), uniquement associées à des exercices supervisés ; l'American College of Physicians et l'OMS citent la manipulation vertébrale parmi de nombreuses options, sur des preuves de qualité faible à très faible.
• Pour la sacro-iliaque, les essais de thérapie manuelle sont peu nombreux et de courte durée, avec une amélioration de l'incapacité fonctionnelle mais un effet incertain sur la douleur : elle s'intègre à un programme global avec exercices.
• Troubles urinaires ou intestinaux, perte de sensibilité du périnée ou faiblesse d'une jambe : urgences sans attendre. Douleur intense (avec ou sans fièvre), traumatisme important, antécédent de cancer ou tableau inflammatoire : avis médical avant tout traitement manuel.

Pour aller plus loin

• Les maux de dos dans leur ensemble : lombalgie chronique et traitement multimodal des lombalgies chroniques
• Les douleurs plus larges du bassin : douleur pelvienne chronique
• Les exercices : renforcement du dos et étirements du dos

Questions fréquentes (FAQ)

Note sur les sources de cet article

Cet article résume des publications indexées dans PubMed et des recommandations de santé (HAS, NICE, OMS, American College of Physicians, consensus internationaux sur la douleur sacro-iliaque), listées dans les Sources ci-dessous. Pour la douleur sacro-iliaque, elles portent sur des techniques manuelles pratiquées par différentes professions, et non sur l'ostéopathie en tant que telle. Il a une visée d'information générale et ne remplace pas une consultation médicale.

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